La riduzione del danno da tabacco – Cosa è e cosa deve sapere lo specialista

Le Malattie Non Trasmissibili (Non Communicable Diseases, NCD) – principalmente malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie croniche e diabete – sono la principale causa di morte in tutto il mondo.

Più di 36 milioni muoiono ogni anno di malattie non trasmissibili (63% dei decessi globali), inclusi 14 milioni di persone che muoiono troppo giovani prima dei 70 anni. Più del 90% di queste morti premature da malattie non trasmissibili si verificano nei paesi a basso e medio reddito, e avrebbe potuto essere ampiamente prevenuto.

La malattia cardiovascolare (CardioVascular Disease, CVD) è la principale causa di mortalità e morbilità in tutto il mondo. Si stima che 17,9 milioni di persone siano morte di CVD nel 2016, rappresentando il 31% di tutti i decessi globali. Di questi decessi, l’85% è dovuto a infarto e ictus. Ogni anno a 3,5 milioni di persone nella UE viene diagnosticato un cancro e 1,3 milioni di persone muoiono ogni anno a causa del cancro. In effetti, il 40% di noi rischia di affrontare questa malattia in qualche fase della vita1-4.

La prevenzione rappresenta (insieme alla diagnosi precoce, al trattamento, al miglioramento della qualità di vita dei pazienti) una fase chiave nella gestione delle NCD, in particolare le cardiovascolari e neoplastiche. Su queste ultime si concentra anche la recente iniziativa della Comunità Europea “Europe’s Beating Cancer Plan”: il Commissario per la Salute e la Sicurezza Alimentare S. Kyriakides ha dichiarato: “Dobbiamo fare di più sulla prevenzione – dobbiamo concentrarci sul controllo del tabacco, l’esercizio fisico e una dieta più sana e sottolineare la necessità di aumentare la copertura vaccinale”4.

I più importanti fattori di rischio comportamentali di malattie cardiache, ictus e di molte neoplasie sono l’uso del tabacco, la dieta inadeguata, l’inattività fisica, e l’abuso di alcol. Gli effetti dei fattori di rischio comportamentali possono manifestarsi negli individui come aumento della pressione sanguigna, aumento della glicemia, aumento dei lipidi nel sangue, sovrappeso e obesità. Questi “fattori di rischio intermedi” possono essere misurati nelle strutture di assistenza primaria e indicano un aumento del rischio di sviluppare infarto, ictus, insufficienza cardiaca e altre complicanze5-6.

Il fumo di sigaretta rappresenta la singola più largamente prevenibile causa di malattie cardiovascolari e di tumore e la cessazione è uno degli interventi più efficaci per ridurne il rischio7-9.

E’ stato ampiamente riconosciuto che gli effetti nocivi del fumo di sigaretta sulla salute non sono principalmente indotti dalla nicotina ma dalle sostanze tossiche prodotte durante la combustione del tabacco10-12 e definite dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense come “Harmful or Potentially Harmful Constituents” (HPHC). 79 di queste sostanze sono classificate cancerogene, 25 come tossiche per l’apparato respiratorio e 12 tossiche per l’apparato cardiovascolare13.

L’ideale per tutti i fumatori è smettere completamente e, per molti decenni, la strategia principale per ridurre i danni causati dal fumo di sigaretta si è concentrata sulla prevenzione dell’iniziazione al fumo e sulla promozione della cessazione.

Attualmente esistono delle specifiche linee guida per il trattamento della dipendenza dal tabacco, che stabiliscono dei componenti chiave: 1) aspetti educazionali, intervento informativo, apprendimento; 2) sostegno comportamentale; 3) Nicotine Replacement Therapy – NRT e farmaci14.

La terapia nicotinica sostitutiva (NRT) si basa sulla somministrazione di nicotina sotto forma transdermica (cerotti), orale (gomma, losanghe, compresse sublinguali, inalatori) e in alcuni paesi come spray nasale.

I farmaci attualmente autorizzati in Italia sono bupropione e vareniclina.

Il bupropione è un farmaco abitualmente usato per il trattamento della depressione che si è mostrato efficace per la cessazione dal fumo di tabacco. Questo farmaco è autorizzato per l’uso combinato a NRT14.

La vareniclina è un agonista parziale del recettore nicotinico α4β2 usato come monoterapia per la cessazione dal fumo di tabacco con un’efficacia rispetto al placebo che risulta essere superiore ad altre monoterapie di prima linea14.

La vareniclina, accompagnata dal counselling, è attualmente rimborsata dal SSN se prescritta da un Centro Antifumo (CAF).

L’efficacia della NRT e dei farmaci è indiscussa ma non risulta completa in tutti i soggetti trattati ed è di durata alquanto breve, con elevate percentuali di ricadute: l’efficacia della NRT e dei farmaci in termini di cessazione ha la tendenza a diminuire significativamente a 1 anno dopo il trattamento15.

Purtroppo, nonostante tutti gli sforzi fatti fino ad oggi, la percentuale di fumatori di sigarette che riesce effettivamente a smettere rimane molto bassa (in Italia solo il 9,6% a sei mesi dal tentativo di smettere)16.

È questo lo scenario in cui la strategia di riduzione del danno può essere adottata con lo scopo di ridurre gli effetti negativi sulla salute del consumo di tabacco.

La riduzione del danno si riferisce quindi agli interventi volti a ridurre gli effetti negativi dei comportamenti di salute senza necessariamente estinguere tali comportamenti problematici in modo completo o permanente17.

La stragrande maggioranza della letteratura si è concentrata sulla riduzione del danno conseguente ad uso di droghe e su specifiche strategie di riduzione del danno, come lo scambio di siringhe, piuttosto che sulla filosofia di riduzione del danno nel suo insieme. Ma i principi della riduzione del danno sono stati applicati anche all’abuso di alcol, ai disturbi alimentari e iniziano ad essere considerati anche per il tabagismo, espandendo la sua applicazione ad altri comportamenti a rischio per la salute e ad un pubblico sanitario più ampio.

Il concetto di riduzione del danno è diventato importante negli anni ’70 e ’80 in risposta a malattie infettive come l’epatite B e l’HIV. Ma l’adozione di questo approccio è divenuta comune ad esempio in oncologia. Basti pensare alla vaccinazione contro il papilloma virus umano per l’eliminazione del carcinoma della cervice uterina18,19, ai mezzi di protezione solare per la riduzione del rischio di melanoma20 e di altri tumori cutanei21 e infine all’uso di protezioni individuali e collettive per ridurre l’esposizione occupazionale alle Ammine aromatiche e quindi il rischio, fra gli altri, di carcinoma della vescica22.

Sebbene sia più spesso applicata in questi contesti, la si inizia a considerare anche per il problema della riduzione del rischio legato al fumo di tabacco (Tobacco Harm Reduction – THR)23,24.

Per i fumatori non interessati ad utilizzare terapie per la cessazione, è stato raccomandato di discutere l’uso di prodotti non combustibili del tabacco, nell’ambito dell’algoritmo per la cessazione25.

La logica del THR è semplice e convincente. Come affermò lo psichiatra Michael Russell, un pioniere nel campo, “le persone fumano per la nicotina ma muoiono per il catrame26.

Sebbene l’uso di nicotina comporti un rischio per i gruppi vulnerabili (ad esempio, con malattie cardiovascolari o durante la gravidanza), questo rischio è sostanzialmente inferiore al rischio posto dal continuare a fumare sigarette. La nicotina di per sé è priva di effetti cancerogeni nei modelli animali, anche a lungo termine27-29.

Le evidenze disponibili nell’uomo, indicano anche che la nicotina, se somministrata tramite prodotti per NRT approvati dalla FDA, non pone un rischio aumentato di sviluppo di tumori30.

Pertanto, l’obiettivo del THR è di far passare completamente i tabagisti incalliti a consumare nicotina con modalità diverse dalla combustione del tabacco, in modo da ridurne significativamente l’esposizione ai prodotti della combustione e quindi, potenzialmente, il danno derivante.

Il primo prodotto a essere stato utilizzato a tal fine è appunto lo Snus. Si tratta di un sistema del tabacco smoke-free, che viene utilizzato in Svezia da più di 100 anni. Non è né il risultato di una specifica tecnologia né di un’innovazione: consiste in piccoli sacchetti di polvere di tabacco che vengono posizionati sotto il labbro superiore, a contatto con la gengiva, consentendo l’assorbimento prolungato di nicotina31.

Lo Snus è il primo prodotto del tabacco ad essere regolamentato dal Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act (FSPTCA) degli Stati Uniti per la presentazione di domande di prodotti del tabacco a rischio modificato (Modified Risk Tobacco Products, MRTP)32. La conclusione della valutazione della FDA è stata: “l’uso di Snus al posto delle sigarette espone l’utente a un minor rischio di cancro alla bocca, malattie cardiache, cancro ai polmoni, ictus, enfisema e bronchite cronica33.

I dati epidemiologici disponibili in Europa indicano che l’uso diffuso dello Snus in Svezia, rispetto alle sigarette, potrebbe spiegare la bassissima incidenza di cancro ai polmoni (29% contro 66% nei maschi; 28% contro 26% nelle femmine), rispetto a altre nazioni31.

Al fine di ridurre l’esposizione ai prodotti della combustione nelle persone che non sono in grado di smettere di fumare, negli anni sono stati sviluppati anche alcuni sistemi che evitano la combustione. Consentono ai fumatori di inalare un aerosol contenente nicotina ma senza produzione di fumo e cenere.

I primi sistemi smoke-free ad essere sviluppati e introdotti nel mercato furono le cosiddette sigarette elettroniche (E-cigs). Questi sistemi sono alimentati da batterie ricaricabili, che contengono un meccanismo attivato per inalazione, che riscalda la cartuccia-serbatoio contenente un liquido, producendo così il vapore inalato dal device. Il liquido delle E-cigs contiene generalmente glicole propilenico e/o glicerolo, con o senza nicotina e con o senza aromi34. Le sostanze nocive o potenzialmente dannose sono risultate significativamente inferiori a quelle presenti nel fumo di sigaretta. L’uso di E-cig si è anche accompagnato da un ridotto consumo di sigarette e ha favorito l’astinenza dal fumo di sigaretta senza eventi avversi importanti35.

Più recentemente, sono stati sviluppati sistemi alternativi, basati su sistemi a tabacco riscaldato (Heated Tobacco Products – HTP). Generano un aerosol contenente nicotina, ma partendo dal riscaldamento controllato di particolari stick di tabacco, che subiscono un metodo di lavorazione diverso rispetto al tradizionale trinciato. Ancora una volta si evita la combustione senza produzione di fumo e cenere, riducendo così notevolmente l’esposizione alle sostanze nocive prodotte dalla combustione del tabacco36.

Il tabacco viene riscaldato a temperature molto inferiori a quelle necessarie per innescare la combustione (<350°C). Dal punto di vista del fumatore, il prodotto ha il vantaggio di catturare da vicino il sapore, l’esperienza sensoriale e i rituali delle sigarette, che insieme alla ridotta esposizione a sostanze tossiche è l’altra condizione essenziale per garantire la piena accettabilità del sistema da parte del tabagista e quindi aumentare le chance di successo della strategia di THR37.

La FDA ha recentemente autorizzato la commercializzazione di un sistema HTP, sulla base delle linee guida per la presentazione dei prodotti del tabacco a rischio modificato, con informazioni sull’esposizione ridotta, affermando che: “il sistema riduce significativamente la produzione di sostanze chimiche nocive e potenzialmente dannose rispetto al fumo di sigaretta. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che il passaggio completo dalle sigarette combuste a questo sistema, riduce significativamente l’esposizione dell’organismo a 15 specifiche sostanze chimiche nocive e potenzialmente dannose. La valutazione tossicologica ha anche rilevato che, rispetto al fumo di sigaretta, gli aerosol contengono livelli notevolmente inferiori di potenziali agenti cancerogeni e sostanze chimiche tossiche che possono danneggiare i sistemi respiratorio o riproduttivo38.

Le evidenze disponibili inducono quindi a ritenere che questi prodotti smoke-free possano costituire una valida strategia per il THR, sebbene molti clinici, gruppi di advocacy dei pazienti ed Enti Regolativi mantengano una posizione ferma sulla totale astinenza da qualsiasi tipo di prodotti del tabacco come l’unico modo per combattere le malattie tabacco correlate39-43.

Altri invece pensano che una strategia di riduzione del rischio più pragmatica potrebbe essere più produttiva, almeno nel breve termine44-45.

Questo secondo approccio strategico considera il concetto di rischio/riduzione/minimizzazione del rischio, anche e soprattutto per il sistema cardiovascolare, un obiettivo da perseguire nelle persone che non riescono a smettere di fumare, fornendo prodotti che contengono ancora nicotina ma che sono sostanzialmente meno tossici delle sigarette26.

In effetti, sempre più elevato è il numero di Autorità Sanitarie/Società Scientifiche che hanno accolto quest’ultimo approccio come un modo più pragmatico per combattere i danni causati dal fumo di sigaretta: USA, Canada, Regno Unito, Nuova Zelanda, Australia, Norvegia e Francia46-52.

Il THR produce chiare implicazioni per le politiche di controllo del tabacco, che richiede un riorientamento di queste politiche, iniziando con un ritorno alle loro radici di minimizzazione del danno. Un principio fondamentale di minimizzazione del danno è che la politica, la regolamentazione e la difesa siano basate sulla scienza e proporzionali al grado di danno del prodotto, con le strategie più restrittive che si applicano ai prodotti più dannosi23.

La sfida chiave è attuare politiche che massimizzino il flusso netto di allontanamento dal fumo e indirizzate alla cessazione. In caso quest’ultima sia inattuabile o fallisca ripetutamente, potrebbe essere considerata l’opzione basata su prodotti che limitino/riducano l’esposizione a sostanze dannose o potenzialmente tali. Si può e si deve trovare un equilibrio per proteggere i giovani fornendo una corretta informazione sui rischi del fumo ma anche informando adeguatamente la Comunità Scientifica e la popolazione in generale sul concetto di riduzione del rischio/danno da tabacco24.

Questo sembra essere l’unico modo per non abbandonare milioni di tabagisti incalliti al loro destino di malattia e mortalità che attualmente continua a mietere milioni di vittime all’anno.

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