Infezione da Sars-Cov2 e vaccini
Valutazione del possibile danno cardiaco e ritorno all’attività sportiva
Dr. G. Marino Benvenuto
Delegato ACSA Triveneto
Cardiologo e Medico Sportivo
Vicenza
La malattia da coronavirus (COVID-19) è ormai pandemica da oltre 1 anno ed ha generato una emergenza sanitaria in quasi tutti i Paesi del mondo. Come per gli altri coronavirus SARS e MERS-Cov si presenta nei casi gravi con una polmonite ed insufficienza respiratoria grave che può portare a morte. In corso di infezione clinica sono segnalati anche quadri clinici extra-polmonari specie di tipo cardiaco di diversa gravità (nel 20-40% dei casi a seconda delle diverse casistiche di pazienti): scompenso shock ischemia coronarica o aritmie; queste complicanze sono maggiori nei pazienti in terapia intensiva e aumentano la stessa mortalità dei pazienti.
Il danno cardiaco viene sempre segnalato da un incremento della troponina e anche dalla comparsa di nuove alterazioni ECGrafiche e/o ecocardiografiche, sempre contestuali al movimento della TnI.
I meccanismi alla base del danno cardiaco sono molteplici: il più studiato è quello mediato dalla stimolazione dell’enzima ACE-2 espresso sui miociti e cellule dell’endotelio vasale, quale recettore principale per la proteina-spike del COVID-19 (meccanismo utilizzato poi nella creazione dei vaccini m-RNA). Altri meccanismi invocati sono il danno miocardico da ipossiemia grave e dà una risposta infiammatoria sistemica col rilascio di citochine (“tempesta citochinica”), inoltre si osserva un danno da trombosi macro-microcircolatoria correlata all’ipercoagulabilità osservata in molti pazienti, come si evince anche dalla PCR e D-dimero spesso aumentati nei pazienti affetti da COVID. La vera miocardite linfocitaria virale in verità è rarissima, dal momento che sia in alcune biopsie eseguite negli studi pubblicati che in diverse autopsie eseguite nei pazienti deceduti a causa del Covid-19 non è stato dimostrato presenza di virus o genoma virale nei cardiomiociti.
Sulla base di questi dati osservati nei primi mesi della pandemia negli ospedali di tutto il mondo le Associazioni di Medicina e Cardiologia Sportiva – sia negli USA che in Regno Unito e Israele – hanno allestito i primi Protocolli di Comportamento per gli Atleti che intendevano riprendere l’attività sportiva e le competizioni subito dopo il primo lockdown dei mesi marzo-giugno 2020. Ovviamente in assenza di studi controllati il protocollo si è basato solo sull’opinione di Consenso degli Esperti: questo protocollo consigliava agli atleti che avevano contratto il COVID con un quadro clinico più o meno rilevante (febbre tosse dolore toracico ageusia anosmia ecc.) dopo il normale riposo di alcune settimane l’esecuzione di ECG (non richiesto per legge in quelle Nazioni a tutti gli sportivi, come in Italia dove si esegue già dal 1982) ed un Ecocardiogramma, utile alla ricerca del possibile danno miocardico sia del ventricolo sinistro e/o destro che del pericardio con il versamento infiammatorio (Figura 1). Nei casi di sospetta mio-pericardite virale la diagnosi va completata da dosaggi seriati di TnI e soprattutto dalla Risonanza Magnetica, esami che consentono una più accurata valutazione diagnostico-prognostica del quadro clinico.
Alcune Università Americane (per prima la State University Ohio nell’estate 2020) hanno sottoposto a RMN cardiaca sistematicamente i loro Atleti delle squadre di baseball basket football ecc. con recente infezione COVID, sia in forma lieve-moderata che asintomatica, e i loro dati sono stati prontamente pubblicati: essi hanno descritto aspetti di alterazioni strutturali cardiache in circa il 15% degli atleti (54 Atleti) che hanno creato un certo allarme nell’opinione pubblica, come rischio di probabili miocarditi post-COVID e con relativo rischio di morte improvvisa. Ma il commento critico di altri Cardiologi Sportivi, come Meagan Wasfy del Mass General Hospital di Boston, ha gettato molta acqua sul fuoco di questi primi dati, osservando che la diagnosi di miocardite virale va sostenuta da un vero ‘quadro clinico’ compresa la presenza di modificazioni seriate e contestuali di ECG e dosaggi della TnI (non eseguiti in questi studi iniziali fatti solo con la RMN isolata a distanza variabile dall’infezione virale e senza nessun segno clinico di malattia acuta in questi Atleti.
Le stesse alterazioni descritte (aree minime di fibrosi intramiocardica e/o flogosi) non sono patognomoniche di miocardite ed in assenza anche di gruppo di controllo di Atleti senza infezione COVID possono essere presenti non infrequentemente anche in cuori di atleti con lunga ed intensa attività sportiva (le cosiddette ‘aree grigie’ del cuore d’atleta).
Dopo queste prime segnalazioni di fine estate 2020 sono arrivate pubblicazioni più corpose e meglio strutturate dal punto di vista scientifico dalla Emory University, dal Registro delle 13 Università Americane “Big Ten” e dallo stesso Mass General Hospital di Boston che hanno documentato la diagnosi di danno miocardico clinico e strumentale (ECG TnI EcoDoppler AngioTC RMN: “clinical-driven diagnosis”) rispettivamente solo in 5/789, in 37/1597 e in 30/800 dei loro Atleti studiati ed affetti da recente Covid. La prognosi di questi Atleti nelle settimane successive è stata quasi in tutti i casi favorevole con scomparsa dei segni sia clinici che strumentali. Ciò ha riportato nel giusto alveo la complicanza del danno cardiaco post-Covid nei giovani Atleti che si assesta intorno ad 1% dei casi esaminati così su vasta scala.
Ciononostante anche se il rischio individuale resta così basso l’infezione da COVID che coinvolge milioni di persone in ogni nazione porta per noi Medici a tenere bene in conto tale possibilità; agli Atleti inoltre si consiglia di essere onesti con sé stessi e non mascherare al Medico i propri sintomi e chiedere consiglio in caso di sintomi sospetti nella vita quotidiana o alla ripresa del ritorno all’attività sportiva (“RTP: return to play”).
In particolare le percentuali di incidenza e prevalenza delle diagnosi di danno cardiaco sono diverse perché diversa è stata la strategia diagnostica di studio e il timing stesso degli esami eseguiti nell’iter clinico dei soggetti coinvolti negli studi (ovviamente sono tutti studi non randomizzati controllati (non RCT) ma retrospettivi o con Registri).
Sulla scorta dei dati pubblicati negli USA e nel Regno Unito il nostro Ministero della Salute nel gennaio di quest’anno ha emanato una Direttiva utile per il rinnovo dell’idoneità sportiva agonistica annuale per i positivi al Covid, sia per sintomi più o meno lievi-moderati che dopo solo i tamponi positivi di alcune settimane (Figura 2). Essa dispone l’esecuzione di Ecocardiografia prima della visita agonistica standard con ECG a riposo e da sforzo.
Tale disposizione presenta ovviamente una maggiore attenzione precauzionale tesa alla ricerca di eventuale danno cardiaco residuo post-Covid nei nostri atleti, con una metodica alla portata di tutto il territorio italiano con bassi costi ed evitando l’ingorgo di liste di attesa ospedaliere (diversamente da una RMN cardiaca, eseguibile solo nei grandi Ospedali e in pochi Centri di eccellenza privati o accreditati) e questo si spiega con la maggiore responsabilità medico-legale che il nostro ordinamento di legge impone ai propri Medici Sportivi rispetto alle altre Nazioni europee o USA.
Ancora non vi sono in letteratura dati su questa nuova immensa mole di esami che si stanno eseguendo in Italia per l’idoneità sportiva. La propria personale esperienza di circa mille atleti valutati in questi mesi è sovrapponibile alle percentuali degli studi americani suddetti già pubblicati: vale a dire intorno ad 1% di Atleti di ogni età esaminati con ECG ed Eco hanno presentato segni ecocardiografici di alterazioni parcellari di struttura e cinetica miocardica del ventricolo sinistro e/o destro e molto più frequente a livello del pericardio con minimi versamenti ed iperiflettenza dei relativi foglietti parietali e viscerali. Si valuterà nel follow-up a distanza la regressione o meno di tali alterazioni morfofunzionali cardiache.
Con l’inizio delle vaccinazioni di massa nell’anno in corso, prima in Inghilterra e poi negli USA e Israele, tra maggio e giugno sono arrivate anche le prime segnalazioni di associazione temporale tra vaccini (specie quelli a mRNA Pfizer e Moderna) e comparsa di danni cardiaci tipo pericardite e/o miocardite nei giovani e adulti, atleti e non. In Italia vi sono state alcune segnalazioni nella cronaca con enorme rimbalzo nei social di commenti critici e non al vaccino, tra cui i noti casi di una pallavolista e di una giovane attrice. L’analisi critica da parte del CDC americano di tali eventi avversi segnalati dai loro sistemi di sorveglianza sanitaria (VAERS) hanno pubblicato nell’agosto una incidenza di 1226 “likely-association” di miocardite e/o pericardite su oltre 300 milioni di dosi effettuate (pari a circa 10-12 casi/milione dosi). Gli eventi riguardavano quasi completamente giovani di età inferiore a 30 anni e nell’80% dei casi erano maschi, con comparsa dei sintomi/segni clinici dopo 3 o 4 giorni dalla prima o seconda dose nei casi di miocardite e 10-15 giorni nei casi di pericardite. I sintomi tipo dolore toracico dispnea astenia febbricola ecc. erano generalmente di lieve entità, quasi tutti trattati a domicilio o meno frequentemente ospedalizzati per pochi giorni di osservazione clinica e terapie sintomatiche. I dati clinici segnalati sono stati: – TnI positive in tutti i casi nei primi gg – ECG con frequenti alterazioni ST-T ed Eco anormale in tutti i casi: asinergie regionali della cinetica VS e/o VD (lieve riduzione FE nel 40% dei casi). Le loro RMN erano positive in tutti i casi (edema al segnale T1-T2 e/o GLE+). Infine il BNP mostrava lieve aumento in 2 terzi dei casi con rapida risoluzione. I tamponi molecolari erano sempre negativi e gli Anticorpi anti-spike erano presenti in tutti i casi (segno di immunizzazione efficace)
Il follow-up ha mostrato una risoluzione del quadro clinico in poche settimane con i segni strumentali (TnI-ECG-ECO) normalizzati in quasi tutti i casi. La risoluzione clinica pertanto è stata sempre favorevole ed i ragazzi sono ritornati alla vita quotidiana in poche settimane di riposo e senza ulteriori complicazioni.
Ovviamente tutti questi recenti casi verranno seguiti in un follow-up a distanza di mesi ed anni per valutare nel tempo la possibile evoluzione clinica dei reperti osservati in acuto.
Tutti gli Autori dei lavori pubblicati e lo stesso CDC americano nella voce del Prof. Anthony Fauci hanno concordato nel giudizio che il rapporto del beneficio dei vaccini nel ridurre il rischio e la gravità dell’infezione da COVID è nettamente superiore (di oltre mille volte!) rispetto al rarissimo rischio di mio-pericardite per i giovani, sportivi e non (Figura 3.1-3.2). Per inciso, è stato anche notato che il rischio di simili effetti collaterali cardiaci con gli altri vaccini (tipo polio morbillo ecc.) è in media anche maggiore rispetto ai nuovi vaccini anti-COVID, attestandosi nel caso degli altri vaccini a 1-2 casi ogni 10mila vaccinazioni.
In conclusione la pandemia da COVID-19 ha aperto un nuovo capitolo di medicina individuale e sociale che ci impegna tutti, classe medica e popolazione a gestire una nuova realtà nella nostra vita quotidiana sia nel lavoro che nella vita familiare e nella stessa attività sportiva. L’importante è farsi sempre guidare da criteri scientifici degli studi medici che ci devono aiutare a fare le migliori scelte per salvaguardare la salute individuale e collettiva.
Bibliografia
Mele D. et al. – GIC 2020, 21: 739-49
Kim J. et al. – JAMA Cardiology Oct 26 2020
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Simone A. et al. (USA) – JAMA Internal Medicine sept 2021
Lee M. et al. (Israel) – NEJM 2021 sept 2021
Bozkurt B. et al. (USA) – “Myocarditis with COVID-19 mRNA Vaccines” Circulation Jun 2021
Rezza G. (Direttore) – Ministero salute DGPRE 13 gennaio 2021
