La transizione complessa: Nicotina, combustione e nuove strategie di salute pubblica

Per decenni, le politiche di contrasto all’abitudine al fumo combusto si sono basate sul paradigma massimalista della cessazione assoluta, che, peraltro, rimane l’obiettivo primario e quindi il gold standard da perseguire senza tregua.

Tuttavia, i dati epidemiologici globali evidenziano la persistenza di un solido “zoccolo duro” di fumatori adulti non motivati o impossibilitati a smettere, per i quali le strategie tradizionali si rivelano inefficaci. Per comprendere la complessità di questo scenario, la ricerca scientifica impone oggi una netta separazione tra due elementi chiave: la nicotina, l’alcaloide responsabile della dipendenza neurobiologica, e la combustione, il vero motore della tossicità.

Dal punto di vista puramente tossicologico, è noto che la letalità del fumo non risiede nella nicotina in sé, bensì nel processo termico di combustione delle sigarette che supera i 600°C. A queste temperature, si verifica appunto la combustione (con produzione di cenere e fumo) la quale rilascia nel fumo oltre 7.000 sostanze chimiche, tra cui monossido di carbonio, idrocarburi policiclici aromatici (IPA) e nitrosammine specifiche del tabacco (TSNA), di cui almeno 70 classificate come cancerogene certe dallo IARC.

In questo contesto, la validazione scientifica dei sistemi senza combustione – che operano a temperature inferiori ai 350°C nel caso del tabacco riscaldato o tramite vaporizzazione di liquidi nelle sigarette elettroniche – introduce un cambio di paradigma basato sulla riduzione del danno. Analisi tossicologiche comparative e dati di biomonitoraggio sui biomarcatori di esposizione dimostrano che l’assenza di combustione abbatte drasticamente (fino al 90-95% in base alle specifiche categorie terapeutiche e tossicologiche analizzate) l’emissione delle principali sostanze tossiche rispetto alle sigarette tradizionali¹.

Il dibattito per la salute pubblica si sposta quindi dal purismo terapeutico a un pragmatismo clinico: l’integrazione di queste tecnologie non come alternativa alla cessazione, ma come strategia di minimizzazione del rischio biologico per il fumatore adulto che non vuole smettere o che è resistente ai trattamenti standard.

Il quadro regolatorio e il posizionamento delle istituzioni scientifiche

Questo cambio di paradigma basato sull’evidenza tossicologica sta progressivamente ridefinendo le posizioni delle principali autorità sanitarie internazionali, seppur all’interno di un dibattito regolatorio ancora fortemente polarizzato.

Da un lato, istituzioni europee di riferimento come il BfR (Istituto Federale Tedesco per la Valutazione dei Rischi)² e l’ANSES francese³ hanno confermato, attraverso studi indipendenti di chimica analitica, che i sistemi a tabacco riscaldato e le sigarette elettroniche riducono significativamente i livelli di sostanze tossiche e cancerogene nell’aerosol rispetto al fumo di sigaretta tradizionale. Anche la FDA statunitense, applicando il principio della tutela della salute pubblica (Appropriate for the Protection of the Public Health), ha autorizzato la commercializzazione di specifici sistemi senza combustione come prodotti a tabacco a rischio modificato (MRTP), riconoscendo ufficialmente la riduzione dell’esposizione alle sostanze chimiche nocive⁴.

Dall’altro lato, lo scenario globale sconta ancora una profonda frammentazione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)⁵ mantiene una linea di massima prudenza, improntata al principio di precauzione; l’OMS esprime preoccupazione per il potenziale effetto “gateway” (iniziazione) sui giovani e per la persistenza della dipendenza da nicotina, focalizzando le sue linee guida esclusivamente sulla cessazione totale e sulla limitazione commerciale di questi dispositivi.

Questa divergenza istituzionale evidenzia la reale complessità della transizione: se l’ortodossia sanitaria mira giustamente a una società del tutto libera dal tabacco e dalla nicotina, il pragmatismo clinico non può ignorare l’evidenza dei dati tossicologici. Per il clinico che si trova a gestire il fumatore adulto refrattario a ogni tentativo di cessazione, il passaggio tecnologico verso i sistemi senza combustione non rappresenta una vittoria ideale, ma si configura come una scelta di riduzione del rischio biologicamente fondata e non più rinviabile.

Oggi, l’emergere dei sistemi senza combustione (come i prodotti a tabacco riscaldato e le sigarette elettroniche) induce a considerare un cambio di paradigma. La sfida della salute pubblica non è più solo ideale, ma pragmatica: accettare la logica della riduzione del danno. Senza sdoganare l’abitudine al fumo né minimizzare la dipendenza, si apre una “terza via” che mira a tutelare la salute di chi non rinuncia alla nicotina, spostando l’obiettivo dal purismo terapeutico alla minimizzazione del rischio biologico.

Gli esempi delle nazioni in cui è stata adottata, accanto alla prevenzione primaria, la strategia della riduzione del rischio da fumo combusto

I casi della Svezia, Giappone, Regno Unito e Nuova Zelanda dimostrano che l’adozione di approcci basati sulle reti sociali porta a riduzioni drastiche del fumo e a benefici misurabili per la salute pubblica. Al contrario, i modelli restrittivi o proibizionisti (ad esempio, l’Australia) mostrano cali più lenti e un aumento dei mercati illeciti.

Il caso svedese

La Svezia è il primo Paese a raggiungere lo status di “libero dal fumo” (prevalenza di fumatori adulti pari al 3,7%, la più bassa in Europa).

Il successo è dovuto all’ampio utilizzo di prodotti senza fumo (snus e bustine di nicotina), con il 15,7% degli adulti che utilizza queste alternative.

Il fumo è diminuito del 54% in 12 anni; il fumo tra le donne è calato del 49% dopo l’introduzione delle bustine di nicotina nel 2016.

La Svezia registra il 61% in meno di decessi per cancro ai polmoni tra gli uomini e il 34% in meno di decessi per cancro in generale rispetto alla media UE.

L’uso di snus è associato a un rischio inferiore del 45% di cardiopatia ischemica rispetto ai fumatori abituali e si stima che salvi circa 3.000 vite all’anno^6-9.

Il caso giapponese

L’introduzione dei prodotti a tabacco riscaldato (HTPs) nel 2014-2015 ha portato al più rapido calo del fumo nella storia del Paese: la prevalenza è scesa dal 21% (2015) al 16% (2023).

Il 12,4% degli adulti utilizza ora i prodotti a tabacco riscaldato; le vendite di sigarette sono diminuite del 52% tra il 2015 e il 2023.

Le simulazioni suggeriscono che se la metà dei fumatori passasse ai prodotti a tabacco riscaldato, si potrebbero prevenire 12 milioni di casi di malattie correlate al fumo entro il 2060.

In termini di real world evidence, la diffusione degli HTPs in Giappone dopo il 2017 è stata associata a una tendenza al ribasso dei ricoveri ospedalieri per sindrome coronarica acuta (SCA) nelle popolazioni più giovani e fumatrici e nelle aree con maggiore prevalenza di HTPs^10-12.

Il caso britannico

L’uso delle sigarette elettroniche è stato formalmente integrato nei servizi per smettere di fumare; il tasso di fumatori è sceso dal 20,2% (2011) all’11,9% (2023), con una riduzione del 41%.

Circa 5,5 milioni di adulti utilizzano le sigarette elettroniche; il 55% ha smesso completamente di fumare.

I ricoveri ospedalieri per malattie correlate al fumo sono diminuiti e i ricercatori prevedono 166.000 decessi in meno attribuibili al fumo tra il 2012 e il 2052 grazie all’uso delle sigarette elettroniche^13-15.

Il caso neozelandese

Il tasso di fumatori si è dimezzato tra il 2018 e il 2024, in concomitanza con le campagne governative di promozione del passaggio a sigarette elettroniche.

La prevalenza d’uso di e-cig è aumentata dal 2,6% all’11,1% (2018-2024); il 78% degli svapatori quotidiani sono ex fumatori.

I ricoveri ospedalieri correlati alla BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) per gli adulti di età superiore ai 45 anni sono diminuiti del 29,4% tra il 2017 e il 2022^16-17.

Conclusioni

Le evidenze scientifiche, gli strumenti politici e l’esperienza concreta necessari per porre fine all’epidemia globale di fumo esistono ormai. Ciò che manca è la volontà politica di integrare pienamente la riduzione del rischio/danno da fumo nelle strategie globali di controllo.

L’obiettivo globale di un mondo senza fumo entro il 2040, incentrato sull’eliminazione del tabacco combusto piuttosto che del consumo di nicotina in sé, offre un percorso chiaro e realizzabile per accelerare il calo del fumo e ridurre una delle principali cause di morte prevenibili al mondo¹⁸.

Sarebbe auspicabile che autorità internazionali e comunità scientifica condividessero un tavolo di discussione comune, con un’agenda che prevedesse il dibattito su:

1. Integrazione della riduzione del rischio/danno nelle strategie di controllo del tabacco a livello globale e nazionale, includendo esplicitamente le strategie di adattamento sociale come parte dei percorsi di cessazione.

2. Opportunità di garantire la proporzionalità della regolamentazione in base al rischio: regolamentare i prodotti del tabacco combusto in modo più rigoroso rispetto a quelli non combusti.

3. Monitorare l’uso da parte dei minori senza compromettere l’accesso degli adulti: interventi mirati, non divieti generalizzati.

4. Promuovere i casi di successo a livello nazionale, evidenziando Svezia, Giappone, Regno Unito e Nuova Zelanda come modelli.

Bibliografia

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2. Mallock N, Pieper E, Hutzler C, Henkler-Stephani F and Luch A (2019) Heated Tobacco Products: A Review of Current Knowledge and Initial Assessments. Front. Public Health 7:287. doi: 10.3389/fpubh.2019.00287.
3. ANSES. Evaluation des risques sanitaires liés aux produits du vapotage. Dec 2025. https://www.anses.fr/system/files/TABAC2023-AUTO-0223-RA.pdf?download=1
4. Food & Drug Administration (FDA). FDA Renews Authorization for Five IQOS Products to be Marketed with Exposure Modification Claims. https://www.fda.gov/tobacco-products/ctp-newsroom/fda-renews-authorization-five-iqos-products-be-marketed-exposure-modification-claims
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